第28章 八点钟

6:00。

林述在患者床边。

他盯了一夜。没睡。护士站的咖啡喝了两杯。纸杯还在桌上。

患者的腹痛又加重了。止疼药的效果在减退。间苯三酚的持续时间越来越短了。上一次给药是凌晨四点半。现在又开始疼了。

她的膝盖又屈回去了。紧的。比昨晚更紧。她的额头有汗。脸色比昨晚更白了。颧骨上那两片蝶形的红在苍白的底色上更明显了。像两片烧不起来的火。

他查了体。

腹部——压痛比昨晚重了。范围扩大了。脐周蔓延到了全腹。左下腹尤其明显。

肌紧张——还是不明显。

肠鸣音——比昨晚又弱了。一分钟一次。还有。但更弱了。

还有。

这两个字是关键。肠道还活着。还在动。但在变弱。

他开了一个血气分析和乳酸。

护士抽了血。送了。

十五分钟后结果回来了。

乳酸2.8。

正常上限是2。

高了。

乳酸升高意味着组织缺血缺氧。代谢从有氧变成了无氧。无氧代谢的产物就是乳酸。乳酸在血里堆积。数字往上走。

肠道在缺血。正在缺血。

这个数字会往上走还是往下走？他不知道。但它现在是2.8。它昨晚没有查——因为昨晚还没有理由查。现在有了。

他把结果拍了照。发给了魏明川。

魏明川回了两个字。

"收到。"

值班护士走过来。拿走了他桌上的两个空纸杯。扔进垃圾桶。然后放了一杯新的过来。热水。

她没有说话。她值了一夜。她知道他也值了一夜。

...

7:15。

免疫指标部分回来了。

护士站的打印机响了。吐出一张纸。林述走过去。拿过来。

ANA：阳性。滴度1:640。

高滴度阳性。

他看着这个数字。

他妈妈的病历上——ANA

1:320。

这个患者是1:640。更高。

然后他看下一项。

抗dSDNA抗体：——

空的。

后面附了一行小字。灰色的。打印机墨淡了。但看得清。

"该项目需复测。结果延迟。预计12:00后出具。"

12点。

还要将近五个小时。

他看着那个空白。那个横杠。

韩峥八点到。抗dSDNA十二点出。中间差了四个多小时。

ANA阳性能说明什么？

ANA阳性的疾病太多了。感染可以ANA阳性。药物可以。肿瘤可以。干燥综合征可以。类风湿可以。甚至健康人都有一定比例ANA阳性。

单独一个ANA不能确诊SLE。

没有抗dSDNA——那个对SLE最特异的抗体——韩峥不会接受"这是SLE"这个判断。

补体。

他需要补体。

补体C3和C4。如果严重降低——结合ANA高滴度阳性加上六条以上的临床标准——可以达到2019年ACR/EULAR的SLE分类标准。不需要等抗dSDNA。

他看了一眼打印纸的下面。

补体C3：待出。

补体C4：待出。

还没出来。

他看了一眼护士站墙上的时钟。

7:18。

...

8:00。

韩峥到了。

他穿着白大褂。扣子扣到最上面一颗。跟魏明川不一样。魏明川的白大褂口袋鼓鼓的塞满东西。韩峥的口袋是平的。什么都不装。

他走路快。步子大。皮鞋在地板上响。

到了之后先去病房。自己查体。他不问林述的意见。不看林述的病历记录。他自己查。

他按了腹部。四个象限。一个一个按。患者的眉头在每个象限都皱了。他按的力度比林述大。更深。更快。外科主任查体的方式——不是在寻找。是在确认。

他看了患者的脸。看了一秒。

他掀开被子。看了一下双下肢。网状青斑他也看到了。他没有说什么。他把被子盖回去了。

他看了化验。翻了一遍。

他看了CT。看了CTA。在电脑上自己调。窗宽窗位自己调。

十五分钟。

出来了。

他站在走廊上。双手插在白大褂口袋里。

魏明川在旁边。林述站在魏明川后面半步。

顾燃从换药室出来了。她知道韩峥来了。科室里韩峥一到所有人都知道。她站在护士站旁边。靠着柜台。手里拿着一份病历。没有翻。

"CTA排除了栓塞。"韩峥说。语速跟走路一样快。"但肠道在缺血。乳酸2.8。在升。"

他看了一眼魏明川。

"小肠壁增厚水肿。节段性。

血供减弱。如果继续发展——坏死。穿孔。如果穿孔了再开——那是急诊手术。被动的。被动手术的死亡率你们知道。"

他停了一下。

"我倾向探查。腹腔镜先进去看一眼。如果肠道已经有坏死迹象——就地切除。如果没有——关腹。至少我们心里有数。"

他说完了。他在等魏明川的意见。

魏明川看了一眼林述。

林述知道这个眼神。你有话说就说。

"韩主任。"

韩峥的目光移过来。

"患者的查体有一些腹部以外的发现。"

"说。"

林述把昨晚的发现重新说了一遍。

"双手近端指间关节对称性肿胀。面部颧骨区域可见淡红色皮疹。对称。蝶形分布。双下肢散在网状青斑。"

每一条之间停半秒。

"患者自述关节痛半年。口腔溃疡反复。脱发加重一年。日晒后面部红斑加重。"

继续。

"血常规白细胞2.8。血小板89。尿常规蛋白质两个加号。ANA阳性。滴度1:640。"

韩峥听着。

他没有打断。他的表情没有变。从头到尾一样。听完了。

他说了一句。

"ANA阳性能说明什么？感染也可以ANA阳性。药物也可以。"

"1:640是高滴度。感染引起的ANA通常是低滴度的。而且她有六条以上符合SLE分类标准的临床表现——"

"抗dSDNA呢？"

韩峥问的。直接的。

"延迟了。实验室说需要复测。预计中午出。"

"中午。"

韩峥重复了一下这个词。

"你让我拿一个正在缺血的肠子去等一个中午才出的化验结果？"

他的语气不是生气。是陈述。陈述一个事实。

肠子在缺血。你让我等。

林述没有马上回答。

顾燃在旁边开口了。

"还有一个问题。"

她看着林述。

"如果按SLE治——大剂量激素冲击。甲强龙。对吗？"

林述点头。

"激素会抑制炎症反应。腹膜刺激征会被掩盖。"

她的语气跟在手术台上说"间距不均匀"一样。平的。事实性的。

"如果在激素治疗过程中肠道穿孔了——我们摸不出来。等我们发现的时候就是感染性休克。"

她说完了。她没有看林述。她看着韩峥。因为这话是说给决策者听的。

她没有在针对林述。她在说一个外科医生必须说的话。

她说得对。

林述知道她说得对。

...

走廊上。

韩峥看了一眼手表。

"给你两个小时。"

他看着林述。

"十点钟之前。如果没有确诊依据——上台探查。"

他看了一眼魏明川。

"你跟他盯着。乳酸每小时查一次。如果超过4——不管有没有结果。直接上台。"

他走了。走得快。白大褂的下摆没有飘。他的步子太稳了。风跟不上。

两个小时。

林述看了一眼墙上的时钟。

8:42。

十点钟。

还有一小时十八分钟。

抗dSDNA不可能——中午才出。

补体——还没出。

他能做什么？

他可以催实验室。催补体优先出结果。

他可以请风湿免疫科紧急会诊——如果风免科的高年资医生看了患者。说"高度疑似活动期SLE"。韩峥就有了另一个科室的背书。

不只是一个规培生的判断。是一个专科的判断。

两条腿走路。催补体。同时请会诊。

...

林述找到了魏明川。

办公室。魏明川坐着。保温杯在手边。盖子没拧紧。

"魏老师。我想请风湿免疫科紧急会诊。"

魏明川看着他。

"你确定？"

这两个字不是在问他确不确定要请会诊。

是在问——你确定这是SLE？你愿意把你的判断摆在一个专科医生面前被检验？

如果风免科来了。看了患者。看了化验。说"依据不足。不像SLE"——

林述在韩峥面前就彻底没有筹码了。

十点钟。上台。探查。

"确定。"

魏明川看了他两秒。

然后他转过身。打开电脑。开了会诊单。"风湿免疫科紧急会诊"。他签了字。提交了。

然后他拿起座机。拨了号。

"检验科吗？普外科。有个急查的补体C3和C4。患者姓周。周雪梅。住院号……对。能不能优先出一下？我们这边急用。"

他听了一下。

"好。谢谢。"

挂了电话。

"他们说尽量。"

尽量。不是保证。

林述点了一下头。

"谢谢魏老师。"

"别谢。"

魏明川看着他。他的手放在保温杯上。手指在杯壁上轻轻敲了两下。

"你要是对了——你救了她一刀。"

他停了一下。

"你要是错了——"

他没说完。

他拿起保温杯。拧开。喝了一口。拧上。

"韩主任那边我担着。"

...

9:10。

走廊。

林述经过病房门口。

患者的丈夫站在门外。

他没有坐。他站着。手插在外套口袋里。外套拉链终于拉上了。但里面的睡衣领子还是露着。他没有回家换衣服。他一夜没离开。

他看到了林述。他走过来。走得快。脚步有点乱。

"医生。她说又疼了。比刚才更疼了。"

林述停下来。

"我们在治疗。补液和止疼都在用。"

"那怎么还是疼？"

他的声音提高了一点。不是生气。是害怕。害怕的人会提高音量。因为他觉得正常的音量没人听得见。

"你们到底怎么回事？是不是应该开刀看看？急诊的医生说可能要手术的。怎么上来了还不手术？她在里面疼成那样你们就——"

他没说完。

他的嘴唇在抖。

他低下头。

"对不起。我……我就是……"

他搓了一下脸。两只手从额头搓到下巴。手指是凉的。指甲边上有倒刺。搓了一夜的手。皮搓起来了。

"我知道你们在治。我就是怕。"

林述看着他。

"我理解。我们正在做进一步的检查。结果很快出来。出来之后会有一个明确的方案。不会让她一直疼的。"

他说这话的时候声音是稳的。

但他心里知道——如果十点钟之前补体不出来。风免会诊不到。她就要上手术台了。

他不确定那是对的。

他不确定。但他的声音是稳的。

因为这个男人需要听到一个稳的声音。

...

9:25。

林述坐在护士站。等。

风湿免疫科的会诊还没来。他打了一个电话过去。值班的人说会诊医生在查房。查完就过来。

"大概还要多久？"

"半小时左右。"

半小时。九点五十五。刚好卡在十点之前。

他挂了电话。看着墙上的时钟。秒针在走。他能听到秒针的声音。平时听不到的。现在走廊太安静了。就听到了。一下。一下。一下。

他打开电脑。看了一眼患者的生命体征记录。

血压96/62。比一小时前降了一点。心率98。

还在可控范围内。但趋势不好。

他关了屏幕。继续等。

...

9:35。

护士站的电话响了。

林述接了。

"普外科吗？你们催的那个补体。"

检验科的声音。女的。年轻的。像在读数据。

"C3出了。C4还在做。"

"C3多少？"

"0.21。"

0.21。

正常值是0.9到1.8。

0.21。

严重降低。极度降低。正常值的四分之一都不到。

他看着护士站的墙。他的手握着电话听筒。

指节发白。

0.21。

他妈妈的病历上——C3

0.42。已经很低了。医生说"补体消耗很严重"。

这个患者。0.21。

比他妈妈还低。

"好。收到。谢谢。"

他放下了电话。

他看了一眼墙上的时钟。

9:35。

还有二十五分钟。

ANA

1:640。阳性。

补体C3

0.21。严重降低。

关节炎。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。血液系统异常——白细胞低、血小板低。肾脏受累——尿蛋白阳性。浆膜炎——腹腔积液。

免疫学异常——ANA阳性。补体降低。

2019年ACR/EULAR的SLE分类标准——入围标准ANA阳性。附加标准各项计分。总分超过10分即可分类为SLE。

他算了一下。

关节炎。6分。

蝶形红斑。6分。

血液系统——白细胞减少。3分。血小板减少。4分。

肾脏——蛋白尿。4分。

补体C3降低。3分。

ANA阳性。入围。

总分——超过了。远远超过了。

够了。