第5章 不对称

赵学峰到家的时候是凌晨一点四十。

小区很安静，他开门的动作很轻，客厅是暗的。门口放着一双拖鞋，他老婆放好的，每天同一个位置，鞋尖朝外。

卧室的门虚掩着，他没进去。

去了厨房。冰箱第二层，一个白色瓷盘，保鲜膜封着：西红柿炒蛋，凉了。

他没有用微波炉热，凌晨一点多的响动够把隔壁卧室的人吵醒。他站在灶台边上吃，筷子，站着。

凉的。西红柿的汁水凝了一层薄冻，鸡蛋有点硬，但调味是对的。他老婆做了二十年的西红柿炒蛋，糖比别人家多半勺，他吃了二十年。

吃完洗了盘子，去看了一眼儿子的房间。门关着，门缝底下没有光，他站在门口。儿子十七岁，高二。他已经记不清上一次跟儿子一起吃晚饭是什么时候了。

他去客厅的沙发上坐了一会儿。没开灯，路由器的绿灯一闪一闪。

他在想3床，王建设，37.2℃。那个他没有多看一眼的数字，那个差点死在留观区的人。

他不是在后悔，他在做一件比后悔更难受的事——重新审视自己用十七年建起来的判断系统。那个靠概率和速度运转的系统，百分之九十九的时候是对的，但那百分之一砸下来的时候，躺在床上的是一个人。

坐了大概十分钟，他进了卧室。在老婆旁边躺下，她动了一下，嘟囔了一句，大概是“回来了”。

他闭上眼。

...

上午八点，白班。

急诊科晨交班。夜班的住院医在汇报，没什么特别的。几个留观患者情况稳定，凌晨来了一个酒精中毒的，洗了胃，在留观区睡着。

赵学峰坐在旁边听。保温杯放在面前，今天泡的是茶。交班结束，大家散了。

林述从办公室出来，他今天是白班，排班表上难得不是后半夜。他看了一眼走廊尽头的阳光——好几天没在白天看到过急诊科了。白天的急诊和凌晨的急诊是两个地方，白天有阳光从玻璃门照进来，空气里有一种“正常世界”的气息。

...

上午十点。

一辆轮椅被推进了急诊大门。

推轮椅的是一个穿着社区卫生服务中心工作服的年轻人，大概是社区的护工。他把转诊单递给分诊台。

轮椅上坐着一个老太太，七十四岁，灰白头发，梳得很整齐。一丝不苟的那种整齐——不是随便拢一下，是认真对着镜子梳过的。她穿着一件深蓝色的棉布外套，洗得发白了，但干净，扣子扣到了最上面一颗。

轮椅的扶手上挂着一个布袋子，碎花的，里面能看到一个病历本的角、医保卡、一小瓶矿泉水、几片独立包装的饼干。

她坐在轮椅上，目光平静地看着急诊大厅。不像是害怕，也不像是焦虑，像是一个已经来过很多次医院的人。

分诊护士接过转诊单。

社区的诊断：慢性心力衰竭急性加重。

基础病一栏写着：慢性心力衰竭（NYHA

III级）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）。

分诊级别：三级，急症。

赵学峰接诊。

他接过社区的转诊单。又接过老太太布袋子里的那一沓旧病历。沓，真的是一沓，至少有二十页。好几家医院的出院小结、门诊病历、化验单，纸张的颜色深浅不一，有些已经发黄了。

他翻了，一页一页地翻，比平时仔细。

他翻完之后抬头看了老太太一眼。

“阿姨，怎么称呼？”

“郑美兰。”

声音是清楚的，不含糊。

“最近是不是越来越喘了？”

“三四天了，晚上躺不平，一躺下就喘，得坐起来。”

“有没有胸痛？”

“没有。”

“脚肿了吗？”

她低头看了一眼自己的脚，穿着一双黑色的布鞋，鞋帮被撑得有点紧。

“肿了，这几天更厉害了。”

赵学峰查了体：听诊，双肺底可以听到湿啰音；心音低钝，心率偏快；双下肢水肿。

他开了检查：BNP、心电图、胸片、肾功能、电解质、血常规。

“阿姨，先做检查。做完之后我们看看情况。”

“要住院吗？”

“先看检查结果。”

“我不想住院。”

她说这句话的时候语气很平，不是撒娇，不是闹，就是一个陈述，

像在说今天天气不好。

赵学峰看了她一眼，没有接话。

他安排了留观，让林述协助管理。

...

留观区。

郑美兰被安排在7床，靠窗的位置。窗户外面是医院的小院子，几棵槐树，叶子还没完全长出来，枝头有一些小小的嫩绿的芽。

护士帮她从轮椅上转移到了床上。她自己动的，不要人扶，动作慢但稳。

林述过来给她调液体：利尿剂。速度要控制好。太快伤肾，太慢效果不够。

他调好了滴速。看了一眼心电监护仪：心率92，血压138/82，血氧94%。

然后他按惯例做了一次简单的查体。

他掀开被子的下摆，看了一眼她的脚。

左脚，肿。他用拇指在踝关节上方的胫骨前面按了一下，凹下去了，松开手之后凹陷没有立刻弹回来，大概停留了四五秒才慢慢恢复。二度凹陷性水肿。

右脚。

也肿。

但不一样。

右脚比左脚肿得更明显：整个小腿看起来更粗一圈，皮肤绷得更紧，发亮；按下去的凹陷更深，恢复得更慢。

他停了一下。

心衰的水肿是全身性的，两只脚、两条腿应该肿得差不多。不对称——一侧比另一侧明显——要考虑局部原因。

最常见的局部原因：深静脉血栓。

他从护士站拿了一条软尺，量了两侧小腿最粗处的周径。

左侧：34厘米。

右侧：35.5厘米。

差了1.5厘米。

他看了一眼郑美兰的头顶：什么都没有，没有词条。

...

他去找赵学峰。

赵学峰在诊室里，刚看完一个患者，在电脑上写病历。

“赵老师。”

赵学峰的手指在键盘上停了一下，抬头。

“7床，社区转来的心衰老太太。我查体的时候发现双下肢水肿不对称，右侧小腿周径比左侧大1.5厘米，右侧皮肤更紧绷，怀疑DVT。”

赵学峰的目光从林述脸上移到了他手里的护理记录本上，上面写着测量数据。

“D-二聚体开了吗？”

“还没有。想先跟您说一下。”

赵学峰看了他一眼，点了一下头。

“开。”

化验送下去了，急查。

四十分钟后结果出来。

D-二聚体：3200ng/mL。

正常值上限500，升了六倍多。

D-二聚体升高不能确诊DVT——很多情况都会升高，心衰本身就会。但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，DVT的可能性更大了。

到这里为止，一切都很顺利。

下一步应该是确诊。

林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”

但他没有说出来。

因为他在走回来的路上想到了一件事。

郑美兰的肾。

CKD3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38

mL/min。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。

CTPA需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。

造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析。

每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。

她七十四岁。从转诊单上看，独居。

谁送她去？每周三次，谁送？

他站在门口，没有说话。

赵学峰看着他。

“说。”

“7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂。”

他顿了一下。

“风险很大。”

赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。

“你发现了问题，很好。”

停了一下。

“现在你告诉我——你怎么解决。”

林述站在那里。

做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一

起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。

不做CTPA，她的肾暂时安全。但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死。

一条路通向她的肾，一条路通向她的命。

“可以先做下肢超声？”林述说。

“超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”

“不能。”

“所以你还是要面对那个问题：做不做CTPA，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞。”

诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响。

林述想了大概一分钟。

“先做下肢超声。如果超声发现了近端DVT——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗凝，不需要CTPA。因为不管有没有肺栓塞，近端DVT本身就是抗凝治疗的指征。”

他停了一下。

“只有超声阴性，但临床评分仍然高度怀疑肺栓塞的情况下，再考虑CTPA。到那个时候再权衡造影剂的风险。”

他说完了，看着赵学峰。

这个方案不完美。超声看不到肺部，如果血栓已经跑到了肺动脉但腿上的源头没了——他还是得面对CTPA的问题。

但至少先用最小的代价获取最够用的信息。

赵学峰看着他。

然后他的嘴角动了一下，很浅。林述以前没有在他脸上见过这个表情。

“去做。”

林述转身走了。

...

超声室。

下肢血管超声。

林述站在旁边看超声科的医生操作。探头沿着郑美兰的右侧大腿内侧一路往下，画面上黑白的血管截面在流动。探头加压，正常的静脉在加压的时候会被压扁。

股总静脉，加压，塌陷，正常。

股浅静脉，加压，塌陷，正常。

探头继续往下。膝关节后面，腘静脉。

加压。

没有塌陷。

管腔里有一团低回声的东西，占据了大部分管腔。

血栓。

右侧腘静脉，近端DVT。确诊了。

抗凝指征明确，不需要CTPA。

郑美兰的肾保住了。

...

回到留观区。

林述给郑美兰调整了治疗方案，在心衰治疗的基础上加了抗凝：低分子肝素，皮下注射。

扎针的时候郑美兰没吭声，她的手背上有好几个旧的针眼痕迹，有些已经变成了淡淡的褐色小点。

扎完之后她问了一句话。

“我什么时候能回家？”

“需要观察几天。抗凝治疗刚开始，要确认安全。”

“几天是几天？”

“大概三到五天，看情况。”

她说“哦”，然后把头转向窗户。

窗外是医院的小院子，几棵槐树，枝头有嫩绿的芽。有风，芽在动。

她看着那些芽，看了一会儿。

林述注意到她的左手放在被子上，无名指上有一枚戒指，金的，很细，老式的。没有任何花纹，就是一个光面的细环。

戴了很多年了，指节变粗了，戒指嵌进了皮肤和骨节之间的沟里，取不下来了。

也许她也不想取。

...

傍晚。

交班之前。走廊里的光变了，白天的阳光从玻璃门那边撤走，日光灯接管了一切。

林述站在走廊里，靠着墙。

脚步声从走廊那边传过来。

赵学峰。

手里拿着保温杯，走到林述旁边的时候，脚步慢了一点，然后停了。

两个人并排站在走廊里，面对着走廊尽头的抢救室门，门上的圆形玻璃窗反着日光灯的白光。

赵学峰拧开杯盖，又拧上。

“你干这行越久就会发现——”

他的声音不大，像在自言自语，又像在跟旁边的人说话。

“大部分时候你不是在选对和错，你是在选哪个错得少一点。”

他把保温杯换了一只手拿。

“今天你选得不错。”

然后他走了。肩膀不算宽，走路的时候微微有一点驼。

林述站在走廊里，看着他的背影。

十七年。

他收回视线。